AREsp 2527408 - DECISAO

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Havendo peculiaridade fática — tratamento iniciado fora da rede credenciada por não ser oferecido pelo plano e estabelecimento de vínculo terapêutico do menor portador de TEA com as profissionais que o acompanham — impõe-se o reembolso integral das despesas do tratamento realizado em rede não credenciada; ademais, a recusa ou limitação injustificada da cobertura configura dano moral, arbitrado em R$ 15.000,00.

Parties
Agravante/recorrente: F. V. N. N.; Recorrida/agravada: UNIMED DO CARIRI - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 April 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Provimento Do Recurso Especial Pelo STJ
Outcome
Recurso especial conhecido e provido
Legal Topics
Reembolso De Plano De Saúde, Cobertura De Tratamento De Saúde, Dano Moral, Rede Credenciada, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Aplicação Do Código De Defesa Do Consumidor, Resolução Normativa ANS Nº 539/2022
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Reembolso De Plano De Saúde Cobertura De Tratamento De Saúde Dano Moral Rede Credenciada +3 more

Case Brief

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Parties

F. V. N. N.

Agravante/recorrente

UNIMED DO CARIRI - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

Recorrida/agravada

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Provimento Do Recurso Especial Pelo STJ

Legal Issues

  1. 1 reembolso integral de tratamento realizado em rede não credenciada
  2. 2 aplicabilidade do limite da tabela da operadora para reembolso
  3. 3 existência de peculiaridade fática que autoriza reembolso integral

Ratio Decidendi

Havendo peculiaridade fática — tratamento iniciado fora da rede credenciada por não ser oferecido pelo plano e estabelecimento de vínculo terapêutico do menor portador de TEA com as profissionais que o acompanham — impõe-se o reembolso integral das despesas do tratamento realizado em rede não credenciada; ademais, a recusa ou limitação injustificada da cobertura configura dano moral, arbitrado em R$ 15.000,00.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e provido

Orders

  • Determinar que a recorrida proceda com a continuidade do tratamento terapêutico realizando o reembolso de maneira integral
  • Fixar o valor da compensação por danos morais em R$ 15.000,00, corrigidos monetariamente a partir da data desta decisão, de acordo com a Súmula n. 362/STJ, e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação