AREsp 1934571 - DECISAO

AREsp 1934571 - DECISAO

Concluiu-se que a limitação imposta pela operadora, fundada apenas na ausência de previsão da especialidade em resolução do CFM ou no rol da ANS, é abusiva e contrária ao direito previsto na Lei nº 12.764/2012 e à Resolução Normativa nº 259/2011, que garante reembolso integral quando não há profissional na rede credenciada; contudo, por se tratar de questão afetada à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.295/STJ), determinou-se a devolução dos autos ao Tribunal de origem e o sobrestamento até o julgamento do mérito dos recursos especiais representativos da controvérsia, para aplicação da tese firmada.

Parties
Autor: Menor portador de espectro autista; Ré: UNIMED CAMPOS
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
06 March 2025
Procedural Posture
Agravo Interposto Contra Decisão Que Negou Seguimento Ao Recurso Especial / Decisão De Devolução Dos Autos Ao Tribunal De Origem E Sobrestamento Até Julgamento Dos Recursos Especiais Vinculados Ao Tema Nº 1.295/stj
Outcome
Determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com baixa, para que lá permaneçam sobrestados até o julgamento do mérito dos recursos especiais representativos da controvérsia, vinculados ao Tema nº 1.295/STJ.
Legal Topics
Reembolso De Plano De Saúde, Cobertura De Tratamento Para Transtorno Do Espectro Autista, Dano Moral, Recursos Repetitivos (tema 1.295/stj)
Direito À Saúde Direito Do Consumidor Direito Civil Processo Civil Reembolso De Plano De Saúde Cobertura De Tratamento Para Transtorno Do Espectro Autista Dano Moral Recursos Repetitivos (tema 1.295/stj)

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

More case intelligence is available

Unlock the full research layer for this judgment.

Full judgment text Downloadable case file Legal principles 4 Authorities cited 12 Party arguments 2 Amounts and remedies 5
Sign in to unlock

Parties

Menor portador de espectro autista

Autor

UNIMED CAMPOS

Ré

Procedural Posture

Agravo Interposto Contra Decisão Que Negou Seguimento Ao Recurso Especial / Decisão De Devolução Dos Autos Ao Tribunal De Origem E Sobrestamento Até Julgamento Dos Recursos Especiais Vinculados Ao Tema Nº 1.295/stj

Legal Issues

  1. 1 Possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista
  2. 2 Obrigatoriedade de reembolso integral quando não houver profissional com a qualificação exigida na rede credenciada (RN nº 259/2011, art. 9º)
  3. 3 Abusividade de cláusula contratual que limita cobertura de tratamento necessário

Ratio Decidendi

Concluiu-se que a limitação imposta pela operadora, fundada apenas na ausência de previsão da especialidade em resolução do CFM ou no rol da ANS, é abusiva e contrária ao direito previsto na Lei nº 12.764/2012 e à Resolução Normativa nº 259/2011, que garante reembolso integral quando não há profissional na rede credenciada; contudo, por se tratar de questão afetada à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.295/STJ), determinou-se a devolução dos autos ao Tribunal de origem e o sobrestamento até o julgamento do mérito dos recursos especiais representativos da controvérsia, para aplicação da tese firmada.

Court Disposition

Determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com baixa, para que lá permaneçam sobrestados até o julgamento do mérito dos recursos especiais representativos da controvérsia, vinculados ao Tema nº 1.295/STJ.

Orders

  • Devolução dos autos ao Tribunal de origem
  • Baixa e sobrestamento dos autos até o julgamento do mérito dos recursos especiais vinculados ao Tema nº 1.295/STJ