AREsp 2575720 - DECISAO

AREsp 2575720 - DECISAO

Havendo ausência de oferta de tratamento ou de profissionais habilitados na rede credenciada dentro de perímetro razoável, configura-se inexecução contratual por parte da operadora, de modo que o reembolso das despesas deve ter natureza indenizatória e não pode ser limitado à tabela do plano; em face disso e com fundamento na Súmula 568/STJ e na jurisprudência do STJ, conheceu-se do recurso especial e deu-se-lhe provimento para afastar a limitação imposta pela tabela do plano de saúde.

Parties
Agravante: A D DE O e OUTROS; Agravada: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
26 August 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial (processo Originário: Ação De Obrigação De Fazer C/c Indenização Por Danos Materiais E Compensação Por Danos Morais) / Decisão De Conhecimento E Provimento Do Recurso Especial
Outcome
Conheço do agravo; conheço do recurso especial e dou-lhe provimento para afastar a limitação do reembolso à tabela do plano de saúde.
Legal Topics
Reembolso Integral, Cobertura De Plano De Saúde, Rede Credenciada, Tratamento Multidisciplinar, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Inexecução Contratual, Danos Materiais, Danos Morais, Súmula 568/stj, Rol Da ANS
Processo Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Contratual Reembolso Integral Cobertura De Plano De Saúde Rede Credenciada +7 more

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Parties

A D DE O e OUTROS

Agravante

UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS

Agravada

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial (processo Originário: Ação De Obrigação De Fazer C/c Indenização Por Danos Materiais E Compensação Por Danos Morais) / Decisão De Conhecimento E Provimento Do Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Se o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela do plano de saúde
  2. 2 Se a inexistência ou insuficiência de serviços credenciados em perímetro razoável enseja reembolso integral a título indenizatório
  3. 3 Diferença entre reembolso contratual (art. 12, VI, Lei 9.656/1998) e reembolso como indenização por inexecução contratual

Ratio Decidendi

Havendo ausência de oferta de tratamento ou de profissionais habilitados na rede credenciada dentro de perímetro razoável, configura-se inexecução contratual por parte da operadora, de modo que o reembolso das despesas deve ter natureza indenizatória e não pode ser limitado à tabela do plano; em face disso e com fundamento na Súmula 568/STJ e na jurisprudência do STJ, conheceu-se do recurso especial e deu-se-lhe provimento para afastar a limitação imposta pela tabela do plano de saúde.

Court Disposition

Conheço do agravo; conheço do recurso especial e dou-lhe provimento para afastar a limitação do reembolso à tabela do plano de saúde.

Orders

  • Afastar a limitação do reembolso determinada à tabela do plano de saúde (Súmula 568/STJ)
  • Publique-se; intimem-se