REsp 2112717 - ACORDAO

REsp 2112717 - ACORDAO

Como ficou demonstrado que não havia profissional habilitado ou serviço ofertado na rede credenciada para o tratamento prescrito e a cobertura era contratualmente obrigatória, não se aplica a tabela da operadora, devendo o reembolso ser integral; assim, nega-se provimento ao agravo interno e mantém-se a decisão de origem.

Parties
Agravante: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 November 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Julgado Pela Quarta Turma (decisão Colegiada)
Outcome
Agravo interno desprovido (negado provimento)
Legal Topics
Reembolso Integral, Rede Credenciada, Estado De Urgência Ou Emergência, Cobertura Obrigatória
Consumidor Planos De Saúde Processo Civil Direito Da Saúde Reembolso Integral Rede Credenciada Estado De Urgência Ou Emergência Cobertura Obrigatória

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

More case intelligence is available

Unlock the full research layer for this judgment.

Full judgment text Downloadable case file Legal principles 3 Authorities cited 7 Party arguments 2
Sign in to unlock

Parties

UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Julgado Pela Quarta Turma (decisão Colegiada)

Legal Issues

  1. 1 Se o reembolso de despesa efetuada fora da rede credenciada deve ser integral ou limitado à tabela da operadora quando inexistem prestadores habilitados na localidade
  2. 2 Aplicabilidade da limitação da tabela da operadora em casos de urgência/emergência ou inexistência/insuficiência de rede credenciada
  3. 3 Possibilidade de condenação por dano moral ante recusa de cobertura indevida

Ratio Decidendi

Como ficou demonstrado que não havia profissional habilitado ou serviço ofertado na rede credenciada para o tratamento prescrito e a cobertura era contratualmente obrigatória, não se aplica a tabela da operadora, devendo o reembolso ser integral; assim, nega-se provimento ao agravo interno e mantém-se a decisão de origem.

Court Disposition

Agravo interno desprovido (negado provimento)

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter a decisão de origem por seus próprios fundamentos