REsp 2186407 - ACORDAO

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Negou-se provimento ao recurso especial porque, comprovada a omissão da operadora quanto à indicação de prestador apto na rede credenciada (ou indicação de rede em local diverso do domicílio do beneficiário), mantém-se o entendimento de que é devido o reembolso integral das despesas com o tratamento prescrito, em consonância com precedentes desta Corte e normas da ANS, não se aplicando a limitação à tabela do plano no caso de inexecução contratual/omissão.

Parties
Recorrente: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
19 May 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado (acórdão)
Outcome
Recurso especial não provido (negado provimento).
Legal Topics
Reembolso Integral, Rede Credenciada, Omissão Da Operadora, Transtorno Do Espectro Autista, Lei 9.656/1998, Honorários Sucumbenciais
Direito Da Saúde Direito Civil Processo Civil Reembolso Integral Rede Credenciada Omissão Da Operadora Transtorno Do Espectro Autista Lei 9.656/1998 +1 more

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Parties

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado (acórdão)

Legal Issues

  1. 1 Cabe o reembolso integral das despesas quando a operadora omite indicação de prestador da rede credenciada apto ao tratamento?
  2. 2 O reembolso deve ser limitado à tabela de preços do plano ou pode ser integral em caso de inexecução contratual/omissão da operadora?
  3. 3 Aplicabilidade do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das resoluções da ANS ao caso concreto.

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque, comprovada a omissão da operadora quanto à indicação de prestador apto na rede credenciada (ou indicação de rede em local diverso do domicílio do beneficiário), mantém-se o entendimento de que é devido o reembolso integral das despesas com o tratamento prescrito, em consonância com precedentes desta Corte e normas da ANS, não se aplicando a limitação à tabela do plano no caso de inexecução contratual/omissão.

Court Disposition

Recurso especial não provido (negado provimento).

Orders

  • Negado provimento ao recurso especial.
  • Majorados os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa, em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, §11, do CPC, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso.