REsp 2228094 - ACORDAO

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Considerando a urgência do tratamento, a orientação do médico assistente e a indisponibilidade de estabelecimento ou profissional credenciado apto a prestar o atendimento, e em conformidade com a interpretação da Segunda Seção do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e normas da ANS, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares, de modo que o recurso especial da operadora deve ser desprovido.

Parties
Recorrente: UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED); Recorrida: parte autora
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
24 November 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Acórdão (sessão Virtual Da Terceira Turma, 11/11/2025 a 17/11/2025)
Outcome
recurso especial desprovido
Legal Topics
Reembolso Integral, Urgência Médica, Rede Credenciada, Inexecução Contratual, Dano Moral
Civil Processual Civil Planos De Saúde Direito Do Consumidor Reembolso Integral Urgência Médica Rede Credenciada Inexecução Contratual +1 more

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Parties

UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED)

Recorrente

parte autora

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Acórdão (sessão Virtual Da Terceira Turma, 11/11/2025 a 17/11/2025)

Legal Issues

  1. 1 Direito ao reembolso integral quando há urgência e inexistência ou indisponibilidade de prestadores credenciados
  2. 2 Possibilidade de limitar o reembolso aos valores da tabela da operadora quando não for possível utilização da rede credenciada
  3. 3 Caracterização de inadimplemento contratual da operadora ensejadora de reembolso integral

Ratio Decidendi

Considerando a urgência do tratamento, a orientação do médico assistente e a indisponibilidade de estabelecimento ou profissional credenciado apto a prestar o atendimento, e em conformidade com a interpretação da Segunda Seção do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e normas da ANS, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares, de modo que o recurso especial da operadora deve ser desprovido.

Court Disposition

recurso especial desprovido

Orders

  • Negar provimento ao recurso especial interposto por UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
  • Majorar em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor da parte autora, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC