AREsp 2461816 - ACORDAO

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Havendo tratamento de cobertura obrigatória e inexistindo oferta do serviço por profissionais ou estabelecimentos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde deve custear ou reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas pelo beneficiário; assim, não se aplica a limitação da tabela da operadora e o agravo interno deve ser negado.

Parties
Agravante: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Apelada: autora/apelada
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
06 September 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Decisão Da Terceira Turma Negar Provimento Ao Agravo Interno
Outcome
Agravo interno desprovido (negado provimento)
Legal Topics
Reembolso Integral, Urgência Ou Emergência, Rede Credenciada, Responsabilidade Civil, Dano Moral
Plano De Saúde Direito Civil Processual Civil Direito Do Consumidor Reembolso Integral Urgência Ou Emergência Rede Credenciada Responsabilidade Civil +1 more

Case Brief

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Parties

UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravante

autora/apelada

Apelada

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Decisão Da Terceira Turma Negar Provimento Ao Agravo Interno

Legal Issues

  1. 1 Incidência de obrigação de custeio/reembolso integral quando o tratamento de cobertura obrigatória não é ofertado por serviços próprios ou credenciados na localidade
  2. 2 Possibilidade de limitação do reembolso à tabela da operadora em casos de urgência/emergência quando há serviços credenciados disponíveis

Ratio Decidendi

Havendo tratamento de cobertura obrigatória e inexistindo oferta do serviço por profissionais ou estabelecimentos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde deve custear ou reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas pelo beneficiário; assim, não se aplica a limitação da tabela da operadora e o agravo interno deve ser negado.

Court Disposition

Agravo interno desprovido (negado provimento)

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno; manter a decisão recorrida nos seus próprios fundamentos