REsp 2119406 - DECISAO

DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por SÃO DOMINGOS SAÚDE - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, fundamentado, exclusivamente, na alínea "a" do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 09/08/2023. Concluso ao gabinete em: 09/02/2024. Ação: de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com compensação por danos morais, ajuizada por MARCIA GIL LIMA SAMPAIO, em face da recorrente, na qual requer o custeio do tratamento oncológico cirúrgico consistente em "nefrectomia parcial robótica", por videolaparoscopia com "sistema robo da vinci com 5 pinças", para a resseção exclusiva da massa e não de todo o rim esquerdo. Sentença: julgou procedente o pedido para condenar a parte ré ao reembolso das despesas com a cirurgia realizada e descrita na inicial, descontando-se o valor já reembolsado pela ré (R$ 8.658,96), e ao pagamento de compensação por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Acórdão: negaram provimento à apelação interposta pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação. Plano de saúde. Reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada. Nefrectomia parcial robótica para tratamento de câncer renal. Negativa de reembolso integral pela operadora calcada na ausência do procedimento do rol da ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem absoluto caráter excludente, não se constatando existência de outra terapia substitutiva com igual eficácia, nem havendo falta de amparo técnico para a prescrição. Caráter excepcional do tratamento demonstrado. Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Reembolso integral devido. Danos morais. Caracterização. Lesão a direitos da personalidade. Aflição psicológica acarretada à beneficiária, portadora de doença grave, em razão da indevida recusa de tratamento. Dano in re ipsa. Precedentes do STJ e TJSP. Indenização fixada com moderação, cumprindo a função compensatória da reparação de dano moral, consentânea com as circunstâncias do caso. Recurso desprovido. Recurso especial: alega violação dos arts. 1º e 4º, III, da Lei 9.961/2000; 10 e 35-C da Lei 9.656/98; e 188 do CC. Sustenta que a não obrigatoriedade em fornecer o ato cirúrgico na técnica pleiteada (minimamente invasiva - robótica), pois não constante do Anexo I da Resolução da ANS. Aduz que os que os requisitos de exceção para os tratamentos não previstos no rol não foram cumpridos. Afirma a ausência de urgência e emergência na hipótese. Insurge-se contra a caracterização dos danos morais em razão da inexistência de ato ilícito, bem como alega a exorbitância do valor fixado. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da existência de fundamento não impugnado A recorrente não impugnou o seguinte fundamento utilizado pelo TJ/SP (e-STJ fl. 444): No caso sub judice, a operadora não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de outra terapia substitutiva prevista no rol apta a atender a necessidade do paciente com igual eficácia, nem falta de amparo técnico do atendimento solicitado, de modo que o caso em questão se insere na admissibilidade excepcional de tratamento, à luz tanto do julgamento proferido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP) quanto dos parágrafos 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022. Portanto insuficiente a fundamentação da recusa com base no caráter taxativo do Rol da ANS. Desse modo, deve ser mantido o acórdão recorrido ante a aplicação, na hipótese, da Súmula 283/STF. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos argumentos invocados pela recorrente em seu recurso especial quanto ao art. 35-C da Lei 9.656/98, o que inviabiliza o seu julgamento. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF. - Do dano moral Com relação ao dano moral, concluiu o TJ/SP que "Este dano moral é palpável, dispensa outro tipo de prova, decorre da natureza das coisas (in re ipsa)." (fl. 446, e-STJ). Sucede, entretanto, que a jurisprudência do STJ se firmou no sentido de que, "em regra, recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in re ipsa, sendo necessário para tanto a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico" (AgInt no REsp 2.083.260/SP, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023). No mesmo sentido: "O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). Verifica-se, ainda, que a beneficiária arcou com o tratamento com recursos próprios, não ficando desassistida, sendo que a questão posta em análise limitou-se ao valor de reembolso do procedimento. Quanto a este ponto, portanto, o acórdão recorrido, ao reconhecer o dano moral in re ipsa, está em desarmonia com a jurisprudência desta Corte, razão pela qual deve ser reformado. Forte nessas razões, CONHEÇO EM PARTE do recurso especial e DOU-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, para afastar a condenação a título de compensação por dano moral. Nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, fixo os honorários sucumbência em 15% sobre o valor pleiteado a título de danos morais em desfavor da parte recorrida. Ficam mantidos os honorários fixados pelo Tribunal de origem em desfavor da parte recorrente (15% sobre o valor da condenação em danos materiais). Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. DANO MORAL IN RE IPSA. AFASTAMENTO. 1. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4. Em regra, a recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in re ipsa, sendo necessária, para tanto, a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico, o que não ocorreu na hipótese. 5. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.