AREsp 1865927 - DECISAO

AREsp 1865927 - DECISAO

Ainda que haja tutela ao consumidor, a controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não constando do rol da ANS envolve questão eminentemente técnica que não pode ser decidida apenas com base em relatórios do médico assistente; por isso, anulou-se a sentença e o acórdão para determinar a requisição de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS) e ofício à ANS, a fim de avaliar, à luz do rol vigente e da Saúde Baseada em Evidências, se o procedimento (TAVI) integrou o rol e se era efetivamente imprescindível nas circunstâncias do caso.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
24 August 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão (parcial Provimento Para Anular Acórdão E Sentença E Determinar Diligência Técnica)
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Rol Da ANS, Cobertura De Procedimentos Em Planos De Saúde, Prova Pericial E Prova Técnica, Dano Moral, Saúde Suplementar
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Direito Contratual Processo Civil Rol Da ANS Cobertura De Procedimentos Em Planos De Saúde Prova Pericial E Prova Técnica Dano Moral +1 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão (parcial Provimento Para Anular Acórdão E Sentença E Determinar Diligência Técnica)

Legal Issues

  1. 1 Se a recusa de cobertura de implante transcateter de valva aórtica (TAVI) que não consta do rol da ANS obriga a operadora ao custeio
  2. 2 Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nas relações de planos de saúde e alcance do art. 10, §4º da Lei 9.656/1998
  3. 3 Se questões eminentemente técnicas podem ser decididas sem prova pericial ou nota técnica do NAT-JUS

Ratio Decidendi

Ainda que haja tutela ao consumidor, a controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não constando do rol da ANS envolve questão eminentemente técnica que não pode ser decidida apenas com base em relatórios do médico assistente; por isso, anulou-se a sentença e o acórdão para determinar a requisição de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS) e ofício à ANS, a fim de avaliar, à luz do rol vigente e da Saúde Baseada em Evidências, se o procedimento (TAVI) integrou o rol e se era efetivamente imprescindível nas circunstâncias do caso.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • anular a sentença e o acórdão recorrido
  • determinar requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS) para avaliação técnica quanto à imprescindibilidade e inclusão do procedimento no rol da ANS