REsp 1941328 - DECISAO

REsp 1941328 - DECISAO

Por se tratar de questão que envolve conteúdo técnico sobre cobertura contratual vinculada ao rol da ANS e imprescindibilidade terapêutica do medicamento, anula-se o acórdão recorrido e a sentença para que as instâncias ordinárias obtenham nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e, se for o caso, ofício à ANS, a fim de aferir, com base em Saúde Baseada em Evidências e no rol da ANS vigente à época, se o tratamento e os medicamentos pleiteados estão cobertos e são efetivamente imprescindíveis; o julgamento definitivo não pode subsistir sem essa instrução técnica, não sendo correto decidir exclusivamente com base em indicação do médico assistente sem observância do...

Parties
Recorrente: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrido: autora (parte contrária, beneficiária do plano)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 September 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão (parcial Provimento Para Anular Acórdão E Sentença E Determinar Diligências Técnicas)
Outcome
Parcial provimento do recurso especial para anular o acórdão recorrido e a sentença e determinar diligências técnicas
Legal Topics
Rol Da ANS, Cobertura De Medicamentos E Tratamentos Por Planos De Saúde, Prova Técnica E Perícia, Núcleo De Apoio Técnico (nat Jus), Dano Moral, Contratos De Plano De Saúde, Sustentabilidade Econômico Financeira Do Setor
Direito Da Saúde Suplementar Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Constitucional Rol Da ANS Cobertura De Medicamentos E Tratamentos Por Planos De Saúde Prova Técnica E Perícia +4 more

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Parties

UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

autora (parte contrária, beneficiária do plano)

Recorrido

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão (parcial Provimento Para Anular Acórdão E Sentença E Determinar Diligências Técnicas)

Legal Issues

  1. 1 Se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou meramente exemplificativo
  2. 2 Se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento ou tratamento não incluído no rol da ANS quando indicado por médico assistente
  3. 3 Se a decisão de admitir cobertura deve ser tomada sem prova técnica/pericial ou sem nota técnica do NAT-JUS

Ratio Decidendi

Por se tratar de questão que envolve conteúdo técnico sobre cobertura contratual vinculada ao rol da ANS e imprescindibilidade terapêutica do medicamento, anula-se o acórdão recorrido e a sentença para que as instâncias ordinárias obtenham nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e, se for o caso, ofício à ANS, a fim de aferir, com base em Saúde Baseada em Evidências e no rol da ANS vigente à época, se o tratamento e os medicamentos pleiteados estão cobertos e são efetivamente imprescindíveis; o julgamento definitivo não pode subsistir sem essa instrução técnica, não sendo correto decidir exclusivamente com base em indicação do médico assistente sem observância do...

Court Disposition

Parcial provimento do recurso especial para anular o acórdão recorrido e a sentença e determinar diligências técnicas

Orders

  • Anulação do acórdão recorrido e da sentença
  • Determinar que, pelas instâncias ordinárias, seja requerido parecer/nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS) sobre a imprescindibilidade e presença do tratamento/medicamento no rol da ANS à época dos fatos