REsp 2161255 - DECISAO

REsp 2161255 - DECISAO

O Superior Tribunal de Justiça concluiu que a cobertura de procedimento não constante do rol da ANS deve ser analisada caso a caso, observando os critérios fixados pela Segunda Seção (verificação de substituto terapêutico no rol, inexistência de indeferimento pela ANS, comprovação pela medicina baseada em evidências, pareceres técnicos como CONITEC/NatJus e diálogo técnico quando possível). Como as instâncias ordinárias não analisaram concretamente esses elementos, o acórdão e a sentença foram anulados e os autos remetidos à primeira instância para novo julgamento à luz desses critérios, com possibilidade de reabertura da instrução.

Parties
Recorrente: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 August 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Do Superior Tribunal De Justiça (julgamento E Remessa Ao Juízo De Origem)
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Rol Da ANS, Cobertura De Procedimentos Não Previstos No Rol, Reexame Necessário De Matéria Técnica, Medicina Baseada Em Evidências, Lei Nº 14.454/2022, Diretrizes De Utilização (dut), Uso Off Label
Direito Da Saúde Direito Processual Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Rol Da ANS Cobertura De Procedimentos Não Previstos No Rol Reexame Necessário De Matéria Técnica Medicina Baseada Em Evidências +3 more

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Parties

UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Do Superior Tribunal De Justiça (julgamento E Remessa Ao Juízo De Origem)

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS
  2. 2 Caracterização do rol da ANS como regra taxativa e critérios de sua superação
  3. 3 Necessidade de prova técnica (nota técnica/NatJus, CONITEC) e de instrução adequada em casos técnicos

Ratio Decidendi

O Superior Tribunal de Justiça concluiu que a cobertura de procedimento não constante do rol da ANS deve ser analisada caso a caso, observando os critérios fixados pela Segunda Seção (verificação de substituto terapêutico no rol, inexistência de indeferimento pela ANS, comprovação pela medicina baseada em evidências, pareceres técnicos como CONITEC/NatJus e diálogo técnico quando possível). Como as instâncias ordinárias não analisaram concretamente esses elementos, o acórdão e a sentença foram anulados e os autos remetidos à primeira instância para novo julgamento à luz desses critérios, com possibilidade de reabertura da instrução.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Cassam-se o acórdão recorrido e a sentença e determina-se o retorno dos autos à primeira instância para reapreciação da controvérsia à luz dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, podendo ser reaberta a instrução processual.
  • Declara-se inaplicável, nesta fase, qualquer majoração de honorários e determina-se que a distribuição dos ônus sucumbenciais será apreciada pelo juízo de origem ao final.