AREsp 2718952 - DECISAO

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Conheceu-se do agravo e, à luz da jurisprudência consolidada sobre a taxatividade do Rol da ANS e dos precedentes que admitem reembolso apenas em hipóteses excepcionais, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial para limitar o valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela do contrato, mantendo, porém, o entendimento de que a recusa de cobertura de tratamento para transtorno do espectro autista pode ser indevida quando alinhada com a jurisprudência da Corte.

Parties
Agravante: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI; Agravada: AMIL
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
18 December 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Conhecimento Do Agravo E Julgamento Do Recurso Especial
Outcome
Agravo conhecido e recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Rol Da ANS, Taxatividade, Cobertura De Plano De Saúde, Transtorno Do Espectro Autista, Terapia Multidisciplinar, ABA, Musicoterapia, Reembolso, Danos Morais
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Parties

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

Agravante

AMIL

Agravada

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Conhecimento Do Agravo E Julgamento Do Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 obrigação da operadora de custear tratamento não previsto no rol da ANS
  2. 2 possibilidade e limites do reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada
  3. 3 taxatividade, em regra, do rol de procedimentos da ANS

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e, à luz da jurisprudência consolidada sobre a taxatividade do Rol da ANS e dos precedentes que admitem reembolso apenas em hipóteses excepcionais, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial para limitar o valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela do contrato, mantendo, porém, o entendimento de que a recusa de cobertura de tratamento para transtorno do espectro autista pode ser indevida quando alinhada com a jurisprudência da Corte.

Court Disposition

Agravo conhecido e recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Limitar o valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela do contrato
  • Inaplicável a majoração dos honorários recursais