EREsp 1891499 - DECISAO

EREsp 1891499 - DECISAO

O Tribunal, em provimento ao recurso especial, entendeu que o rol elaborado pela ANS tem natureza delimitadora e não meramente exemplificativa, cabendo à Autarquia a definição da lista de procedimentos de referência; assim, a recusa da operadora a cobrir procedimento não previsto no rol ou não contratado constitui exercício regular de direito, prevalecendo a limitação prevista no rol e no contrato para preservar o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar.

Parties
Recorrente: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Interveniente: Ministério Público
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 February 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento
Outcome
Recurso especial provido para julgar improcedente o pedido formulado na petição inicial.
Legal Topics
Rol Da ANS, Cobertura De Procedimentos, Limitação De Sessões Terapêuticas, Equilíbrio Econômico Financeiro, Exercício Regular De Direito, Aplicação Do Código De Defesa Do Consumidor
Direito Da Saúde Direito Contratual Direito Do Consumidor Regulação Administrativa Rol Da ANS Cobertura De Procedimentos Limitação De Sessões Terapêuticas Equilíbrio Econômico Financeiro +2 more

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Parties

UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Ministério Público

Interveniente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento

Legal Issues

  1. 1 Se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou meramente exemplificativo
  2. 2 Se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS ou no contrato
  3. 3 Se é abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões de terapia multidisciplinar

Ratio Decidendi

O Tribunal, em provimento ao recurso especial, entendeu que o rol elaborado pela ANS tem natureza delimitadora e não meramente exemplificativa, cabendo à Autarquia a definição da lista de procedimentos de referência; assim, a recusa da operadora a cobrir procedimento não previsto no rol ou não contratado constitui exercício regular de direito, prevalecendo a limitação prevista no rol e no contrato para preservar o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar.

Court Disposition

Recurso especial provido para julgar improcedente o pedido formulado na petição inicial.

Orders

  • Julgar improcedente o pedido formulado na exordial.
  • Condenar o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios, arbitrados em 11% do valor atualizado da causa, integralmente arcados pelo autor.