REsp 1923805 - DECISAO

REsp 1923805 - DECISAO

Por envolver questão eminentemente técnica sobre se o tratamento indicado integra o rol da ANS e se é imprescindível, e por não haver instrução probatória adequada nos autos, o Tribunal anulou o acórdão e a sentença e determinou a obtenção de nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e ofício à ANS, para que a matéria técnica seja esclarecida à luz do rol da ANS e da Saúde Baseada em Evidências antes de provimento definitivo; simultaneamente reafirmou a atribuição legal da ANS para estabelecer o rol e a necessidade de harmonizar interesses contratual e econômico-financeiros do setor.

Parties
Recorrente: UNIMED DE BIRIGUI - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrido: Rafaela Vitoria Silva
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
16 March 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão De Mérito (anulação Do Acórdão E Determinação De Diligência Técnica)
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Rol Da ANS, Cobertura De Plano De Saúde, Prova Pericial / NAT JUS, Interpretação Do Art. 10 Da Lei 9.656/1998, Equilíbrio Econômico Atuarial
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde / Saúde Suplementar Rol Da ANS Cobertura De Plano De Saúde Prova Pericial / NAT JUS Interpretação Do Art. 10 Da Lei 9.656/1998 +1 more

Case Brief

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Parties

UNIMED DE BIRIGUI - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Rafaela Vitoria Silva

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão De Mérito (anulação Do Acórdão E Determinação De Diligência Técnica)

Legal Issues

  1. 1 Se o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo ou taxativo
  2. 2 Se, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento não inserido no rol da ANS
  3. 3 Necessidade de produção de prova pericial ou de nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico (NAT-JUS) para decidir questão técnica

Ratio Decidendi

Por envolver questão eminentemente técnica sobre se o tratamento indicado integra o rol da ANS e se é imprescindível, e por não haver instrução probatória adequada nos autos, o Tribunal anulou o acórdão e a sentença e determinou a obtenção de nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e ofício à ANS, para que a matéria técnica seja esclarecida à luz do rol da ANS e da Saúde Baseada em Evidências antes de provimento definitivo; simultaneamente reafirmou a atribuição legal da ANS para estabelecer o rol e a necessidade de harmonizar interesses contratual e econômico-financeiros do setor.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Anular o acórdão recorrido e a sentença proferida nas instâncias ordinárias
  • Determinar requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS) para análise técnica do procedimento