REsp 1946309 - DECISAO

REsp 1946309 - DECISAO

Havendo controvérsia que envolva questão eminentemente técnica sobre se o tratamento pleiteado (IMRT) integra ou não cobertura obrigatória do rol da ANS e sobre sua imprescindibilidade clínica, não é possível decidir apenas com base em documentos médicos juntados pelas partes; é necessário obter esclarecimento técnico (nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal) e, se indicado, oficiar a ANS para elucidação. Em razão da ausência dessa instrução técnica, o acórdão e a sentença foram anulados e o recurso especial foi parcialmente provido para determinar a produção da nota técnica e ofício à ANS, sem resolução definitiva do mérito quanto à cobertura.

Parties
Recorrente: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 September 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer C.c. Indenização Por Danos Morais (plano De Saúde) / Recurso Especial Julgamento No Superior Tribunal De Justiça (decisão Colegiada, Parcial Provimento)
Outcome
Recurso especial parcialmente provido: acórdão recorrido e sentença anulados e determinado o retorno dos autos às instâncias ordinárias para obtenção de nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e expedição de ofício à ANS; demais questões prejudicadas por ora.
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Procedimentos Por Planos De Saúde, Prova Pericial E Necessidade De Nota Técnica (nat Jus), Abusividade De Cláusula Contratual, Danos Morais, Exercício Regular De Direito (art. 188, I, Cc), Saúde Baseada Em Evidências (sbe), Responsabilidade Civil
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Regulação Administrativa (saúde Suplementar) Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Procedimentos Por Planos De Saúde Prova Pericial E Necessidade De Nota Técnica (nat Jus) +5 more

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Parties

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA

Recorrente

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer C.c. Indenização Por Danos Morais (plano De Saúde) / Recurso Especial Julgamento No Superior Tribunal De Justiça (decisão Colegiada, Parcial Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Negativa de cobertura de radioterapia IMRT por plano de saúde por ausência no rol da ANS e alegado caráter experimental
  2. 2 Caracterização do rol da ANS como referência básica e limites entre rol exemplificativo ou taxativo
  3. 3 Necessidade de produção de prova técnica (nota técnica/NAT-JUS) quando a questão demandar conhecimento especializado

Ratio Decidendi

Havendo controvérsia que envolva questão eminentemente técnica sobre se o tratamento pleiteado (IMRT) integra ou não cobertura obrigatória do rol da ANS e sobre sua imprescindibilidade clínica, não é possível decidir apenas com base em documentos médicos juntados pelas partes; é necessário obter esclarecimento técnico (nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal) e, se indicado, oficiar a ANS para elucidação. Em razão da ausência dessa instrução técnica, o acórdão e a sentença foram anulados e o recurso especial foi parcialmente provido para determinar a produção da nota técnica e ofício à ANS, sem resolução definitiva do mérito quanto à cobertura.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido: acórdão recorrido e sentença anulados e determinado o retorno dos autos às instâncias ordinárias para obtenção de nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e expedição de ofício à ANS; demais questões prejudicadas por ora.

Orders

  • Anular o acórdão recorrido e a sentença de primeira instância
  • Determinar que as instâncias ordinárias procedam ao requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS)