REsp 1955221 - DECISAO

REsp 1955221 - DECISAO

Conheceu-se do recurso especial e negou-se provimento porque, na hipótese, o contrato não excluía expressamente o exame e a recusa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada abusiva, sendo o rol meramente exemplificativo e insuficiente para limitar o direito do consumidor à cobertura de tratamento prescrito por médico para doença coberta pelo plano.

Parties
Autor/recorrido: ANTÔNIO CARLOS VITERI; Recorrente/operadora: CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
08 September 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenizatória (plano De Saúde) / Recurso Especial No STJ Conhecido E Negado Provimento (decisão Da Terceira Turma)
Outcome
Recurso especial conhecido e desprovido (negado provimento)
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura Assistencial, Obrigação De Fazer, Abusividade Da Negativa De Cobertura
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Contratual Processo Civil Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura Assistencial Obrigação De Fazer Abusividade Da Negativa De Cobertura

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Parties

ANTÔNIO CARLOS VITERI

Autor/recorrido

CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO

Recorrente/operadora

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenizatória (plano De Saúde) / Recurso Especial No STJ Conhecido E Negado Provimento (decisão Da Terceira Turma)

Legal Issues

  1. 1 Natureza (exemplificativa vs. taxativa) do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS
  2. 2 Obrigação de custeio de exame prescrito (PET-CT) não listado no rol da ANS
  3. 3 Abusividade da recusa de cobertura por operadora de plano de saúde

Ratio Decidendi

Conheceu-se do recurso especial e negou-se provimento porque, na hipótese, o contrato não excluía expressamente o exame e a recusa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada abusiva, sendo o rol meramente exemplificativo e insuficiente para limitar o direito do consumidor à cobertura de tratamento prescrito por médico para doença coberta pelo plano.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e desprovido (negado provimento)

Orders

  • Mantida a condenação da operadora ao reembolso das despesas com o exame PET/CT conforme decisão de origem
  • Majoração dos honorários advocatícios para 18% do valor da causa (art. 85, § 11, CPC/15)