EREsp 1961258 - DECISAO

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Adotando a orientação consolidada da Terceira Turma de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo, concluiu-se que a operadora não pode recusar o custeio do tratamento prescrito para doença coberta pelo contrato simplesmente por não constar do rol; a regulação infralegal não pode restringir a cobertura prevista na Lei 9.656/1998 nem frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde. Assim, conheceu-se do recurso especial e negou-se provimento, mantendo a obrigação de custeio do procedimento (TAVI) e majorando-se os honorários advocatícios na forma do CPC/2015.

Parties
Recorrente: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Autora/recorrida: MARIA APARECIDA FIORENSE DA SILVA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 September 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Compensação Por Danos Morais / Recurso Especial Julgamento No STJ (terceira Turma)
Outcome
CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Plano De Saúde, Obrigação De Fazer, Natureza Exemplificativa Do Rol, Negativa De Cobertura, Majoração De Honorários Advocatícios
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Contratual Processo Civil Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Plano De Saúde Obrigação De Fazer Natureza Exemplificativa Do Rol +2 more

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Parties

UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

MARIA APARECIDA FIORENSE DA SILVA

Autora/recorrida

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Compensação Por Danos Morais / Recurso Especial Julgamento No STJ (terceira Turma)

Legal Issues

  1. 1 Natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxativo ou exemplificativo)
  2. 2 Obrigação da operadora de custear procedimento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato
  3. 3 Aplicação supletiva do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde

Ratio Decidendi

Adotando a orientação consolidada da Terceira Turma de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo, concluiu-se que a operadora não pode recusar o custeio do tratamento prescrito para doença coberta pelo contrato simplesmente por não constar do rol; a regulação infralegal não pode restringir a cobertura prevista na Lei 9.656/1998 nem frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde. Assim, conheceu-se do recurso especial e negou-se provimento, mantendo a obrigação de custeio do procedimento (TAVI) e majorando-se os honorários advocatícios na forma do CPC/2015.

Court Disposition

CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial interposto pela UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
  • Majoro os honorários advocatícios fixados anteriormente para R$2.500,00, nos termos do art.85, §11, do CPC/2015.