REsp 1876630 - ACORDAO

REsp 1876630 - ACORDAO

Concluiu-se que o procedimento (mamoplastia redutora prescrita para hipertrofia mamária bilateral) não se enquadra nas exceções do art.10 da Lei 9.656/1998 e que a ausência do procedimento no rol da ANS não autoriza, por si só, a recusa de custeio; portanto, a operadora deve indenizar/reembolsar as despesas efetuadas pela beneficiária. Contudo, não havendo prova de que a conduta da operadora agravou a aflição psicológica da autora além do mero inadimplemento contratual, nem de situação de urgência ou emergência, afasta-se a presunção do dano moral e mantém-se a improcedência da sua compensação.

Parties
Recorrente: UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrido: KARINE LISBOA SENWAITIS
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
11 March 2021
Procedural Posture
Ação Indenizatória C/c Compensação De Dano Moral / Recurso Especial Conhecido E Parcialmente Provido (terceira Turma, Stj)
Outcome
Recurso especial conhecido e parcialmente provido
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Plano De Saúde, Dano Moral, Cerceamento De Defesa, Dever De Informação, Responsabilidade Por Negativa De Cobertura
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Processo Civil Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Plano De Saúde Dano Moral Cerceamento De Defesa +2 more

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Parties

UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

KARINE LISBOA SENWAITIS

Recorrido

Procedural Posture

Ação Indenizatória C/c Compensação De Dano Moral / Recurso Especial Conhecido E Parcialmente Provido (terceira Turma, Stj)

Legal Issues

  1. 1 ocorrência de cerceamento de defesa
  2. 2 natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (exemplificativo vs taxativo)
  3. 3 obrigação da operadora de plano de saúde de indenizar/reembolsar despesas por recusa

Ratio Decidendi

Concluiu-se que o procedimento (mamoplastia redutora prescrita para hipertrofia mamária bilateral) não se enquadra nas exceções do art.10 da Lei 9.656/1998 e que a ausência do procedimento no rol da ANS não autoriza, por si só, a recusa de custeio; portanto, a operadora deve indenizar/reembolsar as despesas efetuadas pela beneficiária. Contudo, não havendo prova de que a conduta da operadora agravou a aflição psicológica da autora além do mero inadimplemento contratual, nem de situação de urgência ou emergência, afasta-se a presunção do dano moral e mantém-se a improcedência da sua compensação.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e parcialmente provido

Orders

  • Afastada a condenação à compensação do dano moral imposta à UNIMED
  • Mantida a obrigação de reembolso das despesas realizadas pela autora para a cirurgia de redução de mamas no montante consignado nos autos