REsp 1924476 - DECISAO

REsp 1924476 - DECISAO

Concluiu-se que, sendo o procedimento indicado necessário ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano e diante da orientação de que o rol da ANS é exemplificativo, a negativa de custeio é abusiva; além disso, a recusa fundada apenas no fato de o médico não pertencer à rede credenciada viola a Resolução CONSU nº 8/98, e houve fundamentos do acórdão recorrido não impugnados suficientes para manter sua conclusão, de modo que o recurso especial foi conhecido em parte e negado provimento.

Parties
Autor: IZAIAS MANUEL FERNANDES; Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
06 April 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer (plano De Saúde) / Recurso Especial Julgamento (terceira Turma)
Outcome
Conheço parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura Assistencial, Negativa De Cobertura, Reembolso De Despesas Médicas, Rede Credenciada E Profissional Solicitante
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Processo Civil Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura Assistencial Negativa De Cobertura Reembolso De Despesas Médicas +1 more

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

More case intelligence is available

Unlock the full research layer for this judgment.

Full judgment text Downloadable case file Legal principles 5 Authorities cited 23 Party arguments 2 Amounts and remedies 1
Sign in to unlock

Parties

IZAIAS MANUEL FERNANDES

Autor

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Recorrente

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer (plano De Saúde) / Recurso Especial Julgamento (terceira Turma)

Legal Issues

  1. 1 natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxativa ou exemplificativa)
  2. 2 obrigação da operadora custear procedimento prescrito não listado no rol da ANS
  3. 3 impedimento de recusar cobertura por o médico não ser da rede credenciada

Ratio Decidendi

Concluiu-se que, sendo o procedimento indicado necessário ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano e diante da orientação de que o rol da ANS é exemplificativo, a negativa de custeio é abusiva; além disso, a recusa fundada apenas no fato de o médico não pertencer à rede credenciada viola a Resolução CONSU nº 8/98, e houve fundamentos do acórdão recorrido não impugnados suficientes para manter sua conclusão, de modo que o recurso especial foi conhecido em parte e negado provimento.

Court Disposition

Conheço parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.

Orders

  • Manutenção do acórdão recorrido que determinou o custeio do procedimento cirúrgico e o reembolso das despesas médicas relacionadas à cirurgia
  • Majoração dos honorários advocatícios da parte recorrida para R$ 2.300,00