REsp 1918623 - DECISAO

REsp 1918623 - DECISAO

A Terceira Turma decidiu que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de modo que a operadora de plano de saúde deve custear tratamento e cirurgia reparadora prescritos para doença coberta pelo contrato; a negativa de cobertura, na ausência de restrição contratual, é abusiva e autoriza a presumibilidade do dano moral; por ausência de indicação do dispositivo legal com interpretação divergente não se conheceu do ponto de dissídio; assim, o recurso especial foi parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido, mantendo-se a decisão de primeiro grau e a condenação em danos morais, com majoração dos honorários advocatícios.

Parties
Recorrente: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA; Autora/recorrida: EDILZA PEREIRA VILLELA VILAR
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
12 April 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Colegiada Pela Terceira Turma (conhecimento Parcial E Desprovimento)
Outcome
Conheço parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Plano De Saúde, Dano Moral, Honorários Advocatícios, Juros Moratórios, Dissídio Jurisprudencial
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Processual Civil Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Plano De Saúde Dano Moral Honorários Advocatícios +2 more

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Parties

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

Recorrente

EDILZA PEREIRA VILLELA VILAR

Autora/recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Colegiada Pela Terceira Turma (conhecimento Parcial E Desprovimento)

Legal Issues

  1. 1 Obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia reparadora prescrita para tratamento de doença coberta
  2. 2 Natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxativo ou exemplificativo)
  3. 3 Configuração e presumibilidade do dano moral em caso de negativa de cobertura

Ratio Decidendi

A Terceira Turma decidiu que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de modo que a operadora de plano de saúde deve custear tratamento e cirurgia reparadora prescritos para doença coberta pelo contrato; a negativa de cobertura, na ausência de restrição contratual, é abusiva e autoriza a presumibilidade do dano moral; por ausência de indicação do dispositivo legal com interpretação divergente não se conheceu do ponto de dissídio; assim, o recurso especial foi parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido, mantendo-se a decisão de primeiro grau e a condenação em danos morais, com majoração dos honorários advocatícios.

Court Disposition

Conheço parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.

Orders

  • Manutenção da obrigação de custeio da cirurgia reparadora determinada em primeiro grau
  • Manutenção da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00