EREsp 1879645 - ACORDAO

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O agravo interno foi negado porque o Tribunal manteve o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, elaborado por delegação legal (Lei n. 9.656/1998 e Lei n. 9.961/2000) e regulamentado (ex.: Resolução Normativa n. 439/2018), constitui referência mínima e obrigatória para cobertura; tratamentos não previstos no rol ou na cobertura contratual podem ser excluídos, especialmente quando são de alto custo e sem comprovação robusta de eficácia científica (conforme notas técnicas do NAT-JUS), devendo o Judiciário agir com cautela para preservar a sustentabilidade econômico-financeira da saúde suplementar e respeitar a tripartição de poderes; o CDC aplica-se subsidiariamente.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 May 2021
Procedural Posture
Agravo Interno / Julgamento Colegiado (quarta Turma Do Superior Tribunal De Justiça)
Outcome
Agravo interno não provido
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura Contratual, Judicialização Da Saúde, Tratamentos Experimentais, Saúde Baseada Em Evidências (sbe), Avaliação De Tecnologias Em Saúde (ats), Equilíbrio Econômico Financeiro Dos Planos, NAT JUS / Notas Técnicas
Planos E Seguros De Saúde Direito Administrativo Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Constitucional Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura Contratual Judicialização Da Saúde +5 more

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Procedural Posture

Agravo Interno / Julgamento Colegiado (quarta Turma Do Superior Tribunal De Justiça)

Legal Issues

  1. 1 Vinculação e alcance do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS (taxativo vs exemplificativo)
  2. 2 Possibilidade de recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol ou no contrato
  3. 3 Exclusão de procedimentos clínicos/cirúrgicos experimentais e de medicamentos importados não nacionalizados

Ratio Decidendi

O agravo interno foi negado porque o Tribunal manteve o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, elaborado por delegação legal (Lei n. 9.656/1998 e Lei n. 9.961/2000) e regulamentado (ex.: Resolução Normativa n. 439/2018), constitui referência mínima e obrigatória para cobertura; tratamentos não previstos no rol ou na cobertura contratual podem ser excluídos, especialmente quando são de alto custo e sem comprovação robusta de eficácia científica (conforme notas técnicas do NAT-JUS), devendo o Judiciário agir com cautela para preservar a sustentabilidade econômico-financeira da saúde suplementar e respeitar a tripartição de poderes; o CDC aplica-se subsidiariamente.

Court Disposition

Agravo interno não provido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno