REsp 1915401 - DECISAO

REsp 1915401 - DECISAO

Parcial provimento do recurso especial porque as instâncias ordinárias decidiram pela abusividade da recusa de cobertura sem avaliar a imprescindibilidade técnica do procedimento não previsto no rol da ANS; por se tratar de matéria eminentemente técnica, impõe-se anular acórdão e sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para novo julgamento à luz da atual jurisprudência desta Corte, com reabertura da instrução para produção de prova pericial ou requerimento de nota técnica ao núcleo de apoio técnico do Tribunal de origem.

Parties
Recorrente (insurgente): SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
24 May 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Proferida No Julgamento Do Recurso Especial Com Parcial Provimento, Anulando Acórdão E Sentença E Determinando Retorno À Primeira Instância
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Procedimento Médico Não Previsto No Rol, Necessidade De Prova Técnica/nota Técnica (nat Jus), Reembolso E Rede Credenciada, Exercício Regular De Direito (excludente)
Planos E Seguros De Saúde Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Direito Da Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Procedimento Médico Não Previsto No Rol Necessidade De Prova Técnica/nota Técnica (nat Jus) Reembolso E Rede Credenciada +1 more

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Parties

SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A

Recorrente (insurgente)

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Proferida No Julgamento Do Recurso Especial Com Parcial Provimento, Anulando Acórdão E Sentença E Determinando Retorno À Primeira Instância

Legal Issues

  1. 1 obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS
  2. 2 ônus da prova sobre existência de rede/ profissionais capacitados
  3. 3 necessidade de prova técnica ou nota técnica para autorizar cobertura excepcional

Ratio Decidendi

Parcial provimento do recurso especial porque as instâncias ordinárias decidiram pela abusividade da recusa de cobertura sem avaliar a imprescindibilidade técnica do procedimento não previsto no rol da ANS; por se tratar de matéria eminentemente técnica, impõe-se anular acórdão e sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para novo julgamento à luz da atual jurisprudência desta Corte, com reabertura da instrução para produção de prova pericial ou requerimento de nota técnica ao núcleo de apoio técnico do Tribunal de origem.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Anular o acórdão recorrido e a sentença de primeiro grau
  • Determinar o retorno dos autos à primeira instância para novo julgamento à luz da jurisprudência desta Corte