AREsp 1639404 - DECISAO

AREsp 1639404 - DECISAO

O Tribunal exerceu o juízo de retratação conhecendo do AREsp e deu provimento ao recurso especial no fundamento de que a ANS, por delegação legal, elabora o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde, que não é meramente exemplificativo; em razão da complexidade técnica, da necessidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro e da ausência de evidência científica suficiente para procedimentos não incluídos (ex.: método ABA, conforme notas técnicas), não é possível obrigar a operadora a custear tratamento fora do rol, devendo-se preservar a sustentabilidade da saúde suplementar; assim, foram julgados improcedentes os pedidos iniciais, com condenação em custas e...

Parties
Recorrente: Amil Assistência Médica Internacional S.A.; Recorrida: parte autora
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
15 June 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial (aresp) / Juízo De Retratação Para Conhecer Do Aresp E Dar Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
Conhecido o AREsp e dado provimento ao recurso especial para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
Legal Topics
Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde (ans), Cobertura Contratual, Terapia Multidisciplinar ABA, Judicialização Da Saúde, Sustentabilidade Da Saúde Suplementar, Excludente De Responsabilidade Do Exercício Regular De Direito, Avaliação De Tecnologias Em Saúde (ats), Saúde Baseada Em Evidências (sbe)
Planos E Seguros De Saúde Direito Do Consumidor Direito Administrativo Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde (ans) Cobertura Contratual Terapia Multidisciplinar ABA Judicialização Da Saúde Sustentabilidade Da Saúde Suplementar +3 more

Case Brief

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Parties

Amil Assistência Médica Internacional S.A.

Recorrente

parte autora

Recorrida

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial (aresp) / Juízo De Retratação Para Conhecer Do Aresp E Dar Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 admissibilidade da recusa de cobertura por não constar do rol da ANS
  2. 2 caráter vinculante ou exemplificativo do rol da ANS
  3. 3 aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde

Ratio Decidendi

O Tribunal exerceu o juízo de retratação conhecendo do AREsp e deu provimento ao recurso especial no fundamento de que a ANS, por delegação legal, elabora o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde, que não é meramente exemplificativo; em razão da complexidade técnica, da necessidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro e da ausência de evidência científica suficiente para procedimentos não incluídos (ex.: método ABA, conforme notas técnicas), não é possível obrigar a operadora a custear tratamento fora do rol, devendo-se preservar a sustentabilidade da saúde suplementar; assim, foram julgados improcedentes os pedidos iniciais, com condenação em custas e...

Court Disposition

Conhecido o AREsp e dado provimento ao recurso especial para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Orders

  • Decisão de improcedência dos pedidos iniciais
  • Condenação da parte recorrida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 16 por cento do valor atualizado da causa, observada eventual gratuidade de justiça