REsp 1940260 - DECISAO

REsp 1940260 - DECISAO

Havendo controvérsia técnica sobre se o tratamento pleiteado integra o rol da ANS ou se é imprescindível nas circunstâncias clínicas do paciente, a matéria exige instrução técnica: anula-se o acórdão e a sentença e determina-se a obtenção de nota técnica do NAT-JUS e consulta à ANS para adequada apreciação à luz do rol e da Saúde Baseada em Evidências, preservando-se a competência normativa da ANS e evitando decisões judiciais sem prova técnica suficiente.

Parties
Recorrente: FUNDAÇÃO CELESC DE SEGURIDADE SOCIAL; Apelado: EDIO LINHARES
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 September 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Parcial Provimento (julgamento)
Outcome
Recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS, Cobertura De Plano De Saúde, Negativa De Cobertura, Excludente De Responsabilidade (art. 188, I, Cc), Prova Pericial E Núcleo De Apoio Técnico (nat Jus), Saúde Baseada Em Evidências
Direito Civil Planos E Seguros De Saúde Direito Processual Civil Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS Cobertura De Plano De Saúde Negativa De Cobertura Excludente De Responsabilidade (art. 188, I, Cc) Prova Pericial E Núcleo De Apoio Técnico (nat Jus) +1 more

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Parties

FUNDAÇÃO CELESC DE SEGURIDADE SOCIAL

Recorrente

EDIO LINHARES

Apelado

Procedural Posture

Recurso Especial / Parcial Provimento (julgamento)

Legal Issues

  1. 1 Se a ausência do tratamento no rol da ANS autoriza a recusa de cobertura pelo plano de saúde
  2. 2 Se a indicação do médico assistente obriga a operadora a custear tratamento não previsto no rol da ANS
  3. 3 Se a operadora está amparada pela excludente do exercício regular de direito (art. 188, I, CC)

Ratio Decidendi

Havendo controvérsia técnica sobre se o tratamento pleiteado integra o rol da ANS ou se é imprescindível nas circunstâncias clínicas do paciente, a matéria exige instrução técnica: anula-se o acórdão e a sentença e determina-se a obtenção de nota técnica do NAT-JUS e consulta à ANS para adequada apreciação à luz do rol e da Saúde Baseada em Evidências, preservando-se a competência normativa da ANS e evitando decisões judiciais sem prova técnica suficiente.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Anular o acórdão recorrido e a sentença proferida nas instâncias ordinárias
  • Determinar a requisição de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS) para análise à luz do rol da ANS e da Saúde Baseada em Evidências