AREsp 2195585 - DECISAO

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O Tribunal manteve que a recusa de cobertura foi abusiva porque o paciente apresentava hepatopatia grave e o transplante era a única medida eficaz e urgente; a impossibilidade de tratamento na rede credenciada e a presença de elementos que demonstraram urgência afastaram a limitação contratual, sendo inválida a cláusula que exclui tal cobertura à luz do CDC e da jurisprudência do STJ, razão pela qual negou provimento ao agravo em recurso especial e manteve a obrigação de custeio.

Parties
Autor: Autor; Ré: Ré
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
05 March 2025
Procedural Posture
Agravo Contra Decisão Que Negou Seguimento a Recurso Especial / Decisão Que Negou Provimento Ao Agravo Em Recurso Especial
Outcome
Nego provimento ao agravo em recurso especial
Legal Topics
Transplante Hepático, Cobertura De Plano De Saúde, Rol Da ANS, Cláusula Limitativa/abusive, Reembolso, Ultra Petita, Dano Moral, Urgência E Emergência, Abrangência Geográfica De Plano De Saúde
Direito Do Consumidor Direito À Saúde Direito Civil Processo Civil Transplante Hepático Cobertura De Plano De Saúde Rol Da ANS Cláusula Limitativa/abusive +5 more

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Parties

Autor

Autor

Ré

Ré

Procedural Posture

Agravo Contra Decisão Que Negou Seguimento a Recurso Especial / Decisão Que Negou Provimento Ao Agravo Em Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Obrigação de operadora de plano de saúde de custear transplante não constante do rol da ANS
  2. 2 Possibilidade de exclusão contratual de cobertura e abusividade de cláusula limitativa
  3. 3 Direito à cobertura fora da área de abrangência em situação de urgência/emergência e inexistência de tratamento na rede credenciada

Ratio Decidendi

O Tribunal manteve que a recusa de cobertura foi abusiva porque o paciente apresentava hepatopatia grave e o transplante era a única medida eficaz e urgente; a impossibilidade de tratamento na rede credenciada e a presença de elementos que demonstraram urgência afastaram a limitação contratual, sendo inválida a cláusula que exclui tal cobertura à luz do CDC e da jurisprudência do STJ, razão pela qual negou provimento ao agravo em recurso especial e manteve a obrigação de custeio.

Court Disposition

Nego provimento ao agravo em recurso especial

Orders

  • Nego provimento ao agravo em recurso especial
  • Intimem-se